Dades personals

(Tots els camps són obligatoris)

Nom

Cognoms

Adreça

Codi Postal

Població

Província

Telèfon fixe

Mòbil

Email

Data de naixement

Forma de pagament

Dades del 1r fill/a

Nom

Cognoms

DNI

Data de naixement

Dades del 2n fill/a

Nom

Cognoms

DNI

Data de naixement

Dades del 3r fill/a

Nom

Cognoms

DNI

Data de naixement

 Accepto que les meves dades es desin en un fitxer de dades personals per a comunicacions comercials

captcha

 

Condicions:

  1. La prima de l’assegurança (Tarifa Plana) és anual, tot i que se’n fraccioni el pagament.
  2. Actes gratuïts durant un any i la resta de tractaments a preus de mútua. En cas que el pacient demanés un CD amb les RX, tindria un cost de 40€.
  3. Els nens menors de 14 anys no es podran donar d’alta sinó és junt amb un adult.
  4. Forma de pagament: es paga en funció de la modalitat de pagament que s’ha escollit: anual, trimestral o mensual.
  5. El contracte es renova automàticament cada any. En cas que es vulgui cancel·lar, s’haurà de comunicar amb dos mesos d’antel·lació a la data de venciment.
  6. En cas de retorn del primer rebut, es perdrà el dret a tots els serveis.
  7. La seva cobertura serà efectiva tan aviat com s’hagi pagat la primera prima (preu del contracte).